Oncoguia

Última atualização: 10/06/2010

Quais os tipos de plano de saúde?

Ambulatorial: garante cobertura ambulatorial, sem direito à internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem de internação, careçam de apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares.

Hospitalar: não cobre consultas e exames realizados fora do ambiente hospitalar. Se o plano hospitalar tiver cobertura de obstetrícia, fica garantido atendimento pré-natal e parto, observado o prazo de carência. O recém-nascido pode ser inscrito no plano como dependente, isento de carência, mas, para tanto, sua inscrição deve ocorrer até 30 dias após o nascimento.

Hospitalar e Ambulatorial: combina a cobertura ambulatorial e hospitalar.

As operadoras de planos de saúde são obrigadas a comercializar um plano que combine cobertura ambulatorial e hospitalar, inclusive com obstetrícia?

Sim. É o chamado Plano Referência e a lei obriga sua comercialização pela operadora de planos de saúde.

O que se entende por plano antigo?

Os planos antigos são aqueles cuja assinatura do contrato ocorreu até 1º de janeiro de 1999. Esses contratos não estão sujeitos à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nem aos termos da Lei dos Planos de Saúde e, em tese, podem prever diversas exclusões e limitações no atendimento. É comum esses contratos não cobrirem procedimentos relacionados a doenças crônicas ou infecciosas, como AIDS, Câncer, Diabetes, Doenças do Coração, entre outras. Apesar de não se sujeitarem à Lei específica dos Planos de Saúde, os contratos antigos devem seguir as regras do Código de Defesa do Consumidor, que considera abusiva, e, portanto, nula, toda e qualquer cláusula que fuja da assistência integral à saúde do usuário, que é a própria essência do contrato do plano de saúde. Há inúmeras decisões judiciais nesse sentido.

O que se entende por plano novo?

O plano novo é aquele cuja assinatura do contrato ocorreu a partir do dia 2 de janeiro de 1999. Sujeitam-se à fiscalização da ANS, bem como aos dispositivos da Lei dos Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor. Nos contratos novos, os planos estão obrigados a cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças), da Organização Mundial de Saúde. Ainda assim, há diversos abusos e limitações de atendimento ao paciente, situação que pode ser revertida por meio de ações na justiça.

O que é doença preexistente?

Doença preexistente é aquela da qual o beneficiário do plano de saúde tinha conhecimento quando da assinatura do contrato.

O Plano de Saúde pode limitar a cobertura de doenças preexistentes?

Nos contratos antigos é muito comum o plano se recusar a cobrir despesas relativas a doenças preexistentes, prática que tem sido condenada pelo Judiciário. Nos contratos novos, a Lei admite que os Planos estabeleçam um período de carência não superior a dois anos para cobertura de procedimentos relacionados à doença preexistente ou ofereçam ao consumidor a opção de pagar um valor maior (agravo) para cobertura da doença preexistente. Após o período de carência, o beneficiário passa a gozar de cobertura integral.

Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?

Não. É vedado o estabelecimento de prazo de internação hospitalar, seja em apartamento ou em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Os planos de saúde podem se recusar a cobrir despesas com tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, tais como quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico?

Não. O plano é obrigado a cobrir as despesas com tratamento oncológico, observadas as condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).

É obrigatória a cobertura de quimioterapia oral, realizada fora do ambiente hospitalar?

Se o contrato tiver previsão de cobertura de quimioterapia, a operadora não pode ser recusar a custeá-la, ainda que realizado em caráter domiciliar. Esse é o entendimento que vem prevalecendo nos Tribunais.

É obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama decorrente do tratamento de câncer?

Sim. A lei exige a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos Tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos.

Internação domiciliar tem cobertura obrigatória?

Os planos novos, por determinação da ANS, podem substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar, caso haja recomendação médica. Nesse caso, o plano deverá cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito se estivesse internado no hospital. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer a previsão contratual ou a negociação entre as partes. Independente das normas estabelecidas pela ANS, há várias decisões judiciais determinando a cobertura do atendimento domiciliar mesmo nos contratos antigos, desde que haja indicação médica.

Exames mais modernos como a mamografia digital, mamotomia e PET/CT devem ser cobertos pelo plano de saúde?

A ANS determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas densas e em fase pré ou peri-menopáusica, e a mamotomia (biópsia percutânea a vácuo guiada por raios X ou ultra-sonografia). A cobertura do PET/CT é obrigatória, segundo normas da ANS, para casos de linfoma e câncer pulmonar, mas inúmeras decisões judiciais têm determinado que o plano proceda à cobertura do PET/CT mesmo em situações não previstas pela ANS, desde que devidamente justificada pelo assistente médico.

O plano de saúde deve cobrir atendimentos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição e psicoterapia?

Sim. Todavia, de acordo com determinações da ANS, o número de sessões cuja cobertura deve obedecer o seguinte limite: psicoterapia (40 sessões/ano); fonoaudiologia (24 sessões/ano); nutrição (12 sessões/ano); terapia ocupacional (12 sessões/ano). Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao seu médico enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura ao paciente, este pode ingressar com uma ação na Justiça.

Os planos de saúde devem cobrir transplantes de medula óssea para tratamento de câncer?

Sim. É obrigatória a cobertura de transplante de medula óssea, tanto o autólogo (em que se utiliza a medula do próprio paciente) como o alogênico (em que se utiliza a medula proveniente de outra pessoa). O transplante de medula óssea é muitas vezes indicado para tratamento de leucemia e linfoma.

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